Anotação de Enfermagem

Qual a diferença entre anotação e evolução de enfermagem?

Qual a diferença entre anotação e evolução de enfermagem?

Se você tem dúvidas sobre a diferença entre anotação e evolução de enfermagem, você está no lugar certo!

Tanto a anotação quanto a evolução são registros de enfermagem, e esses registros devem seguir algumas regras.

O registro no prontuário do paciente, referente à assistência prestada é muito importante pois respalda legal e eticamente o profissional de enfermagem responsável por dispensar o cuidado bem como o paciente.

Por outro lado, a ausência de registros podem trazer sérios prejuízos a assistência ao paciente, á instituição e à equipe de enfermagem.

Estes prejuízos evolvem a diminuição da segurança do paciente e dificultam a mensuração dos resultados assistenciais provenientes da prática do profissional de enfermagem.

Neste sentido, é importante padronizar os registros de enfermagem, impedindo falhas provenientes das adequações gramaticais, exatidão, vícios de linguagem, exatidão, legibilidade, brevidade, identificação e terminologia técnica.

Existem dois tipos de registros de enfermagem, a anotação e a evolução. Nas próximas linhas, vamos abordar o conceito de cada uma delas e em seguida vamos diferenciar esses dois termos.

Fazendo isso, fica mais fácil de você guardar na mente a diferença entre anotação e evolução de enfermagem!

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O que é uma anotação de enfermagem?

A anotação de enfermagem é o registro de dados simples, que não necessitam de maior aprofundamento científico e deve ser realizado somente após a realização do exame físico, que é uma competência do enfermeiro.

Assim, o enfermeiro realiza o exame físico e monta o plano de cuidados através da Sistematização de Enfermagem (SAE).

A execução e a continuidade da assistência é garantida através das anotações realizadas por toda a equipe de enfermagem.

Além disso, a anotação de enfermagem propicia a identificação de alterações no estado de saúde do paciente, favorece a detecção de novos problemas de saúde, possibilita a avaliação dos cuidados prescritos e a comparação das respostas do paciente frente aos cuidados executados.

O profissional de enfermagem deve estar sempre atento para anotar tudo o que é possível, com toda clareza e exatidão possível a fim de evitar consequências jurídicas ou financeiras, prejuízos a imagem do profissional e da instituição, glosas e despesas com indenização por dano financeiro ou moral ao paciente.

O que anotar?

Deve-se anotar todas as observações realizadas, cuidados prestados, sejam eles preconizados por manual de normas e rotinas ou específicos.

Deve-se anotar as respostas do paciente de acordo com os cuidados prescritos pelo enfermeiro.

Deve-se anotar todas as intercorrências e as medidas adotadas frente a esses fatos ocorridos.

Deve-se anotar os sinais e sintomas observados e aqueles relatados pelo paciente e terceiros.

Deve-se anotar a descrição de características, como a quantidade (ml, l, etc.), tamanho mensurado (cm, mm, etc.), forma e coloração.

Quais são as regras das anotações de enfermagem?

As anotações de enfermagem:

Devem ter letra legível e eficiente na sua finalidade;

Devem respeitar uma ordem cronológica;

Devem ser precedidas de data e hora e conter a assinatura e a identificação do profissional que a executou. O carimbo profissional é facultativo;

Nunca se deve realizar a anotação de enfermagem referente a um procedimento realizado por outro  profissional de enfermagem;

Não deve conter nenhum tipo de rasura. Se errou, coloque a expressão “digo” e continue a anotação;

As anotações deverão ser realizadas imediatamente após os cuidados prestados;

Não deve conter termos que deem conotação de valor. Não use expressões como “normotenso”, em vez de disso, coloque o valor aferido da pressão arterial, por exemplo, 120 x 80 mmHg;

Nunca coloque abreviaturas e siglas, excetos aquelas previstas na literatura. Isso pode induzir erros ou dificultar a continuidade da assistência;

A anotação deve ser realizada com a linguagem mais simples possível;

Nunca deixe entrelinhas, linhas em branco, ou espaços. Esses espaços podem oferecer perigo para um terceiro mal intencionado colocar um dado não verídico e  assim, trazer sérios prejuízos para o paciente, profissional de enfermagem e a instituição.

O prontuário do paciente é um documento legal e por isso tem valor jurídico, lembre-se sempre disso.

Anote tudo o que puder!

Bom, para entendermos a diferença entre anotação e evolução de enfermagem, vamos ao próximo passo!

O que é uma evolução de Enfermagem?

A palavra evolução significa processo pelo qual há um desenvolvimento de um estado a outro.

Para realizar a evolução, o enfermeiro necessita de reunir informações sobre as condições anteriores e atuais do paciente e família, para, através de análise, realizar um julgamento que descreverão uma mudança para a piora ou melhora do quadro, surgimento de novos problemas ou manutenção das situações.

A evolução de enfermagem é um dos Componentes do Processo de Enfermagem, sendo privativo do enfermeiro. Segundo o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, essa função é um dever desse profissional.

O Processo de Enfermagem é um instrumento que orienta o levantamento de uma documentação clínica, que visa o desenvolvimento de uma prática sistematizada, inter-relacionada, organizada em etapas preestabelecidas e que garante prestar um cuidado individualizado e muito eficiente ao paciente.

Deste modo quando você ouvir falar em evolução de enfermagem, lembre-se de Processo de Enfermagem.

Podemos dizer que são quase que, termos sinônimos!

Agora, é importante você lembrar de algumas coisas importantes.

A evolução de enfermagem deverá ser realizada diariamente e envolve basicamente duas etapas!

Na primeira etapa, a evolução de enfermagem deverá ser realizada referindo-se ás últimas 24 horas.

Para isso, deve ser fundamentada nas respostas do paciente referente aos cuidados prestados que foram levantados de acordo com o diagnóstico de enfermagem.

Na segunda etapa, o enfermeiro deverá fazer um resumo básico dos problemas a serem abordados nas próximas 24 horas.

Quais são as regras da evolução de enfermagem?

A evolução de enfermagem:

Deve conter, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de enfermagem, assinatura e número do COREN;

Deve descrever, sequencialmente, o estado geral do paciente, o estado neurológico, circulatório, respiratório, nutricional, digestivo, geniturinário e locomotor;

Deve conter os procedimentos invasivos pelo qual o paciente foi submetido como entubações orotraqueais, sondagens, traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, drenos e cateteres;

Deve conter os cuidados dispensados aos pacientes como higienizações, troca de drenos, cateteres e sondas, aspirações de curativo, mudanças de decúbito e outros;

Deve conter as descrição das eliminações considerando as secreções orais, traqueais e de lesões, débitos de ostomias, diurese e fezes;

Deve conter a descrição do tipo, consistência, odor e colorações das eliminações do paciente.

Agora, para ficar mais claro  a diferença entre anotação e evolução de enfermagem vamos trazer um exemplo de cada um:

Exemplo de Anotação de Enfermagem

  • 10h00 – Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, pa = 110 x 80 MMhg E T=38ºC . Orientadas quantos ás normas do setor. Mariana de Oliveira – COREN-MG-111111-AE.
  • 10h30 – Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.
  • 11h30 – Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.
  • 14H00 – Instalado item 3 da prescrição médica. Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.

Percebeu que a anotação é realizada no momento em que está sendo realizada a ação.

Agora vamos ao exemplo de evolução de enfermagem!

Exemplo de Evolução de Enfermagem

Sr. Francisco, 88 anos, foi  admitido na unidade de internação, com história de há 3 (três) dias iniciar um quadro de diarreia e vômitos e falta de apetite, e há 1 (um) dia iniciar episódio de febre de 39º C. Ao exame físico apresenta mucosa oral seca, pulso fino e taquicardíaco, Frequência Cardíaca (Fc) de 120bpm, hipotenso – Pressão Arterial (PA) de 90x60mmHg, apático, ausculta abdominal RHA+ aumentados, micção diminuída, evacuação em grande quantidade (3 vezes na data de hoje), períneo hiperemiado e em uso de fraldas.

Resumo da diferença entre anotação e evolução de enfermagem!

Bom, se você apresenta alguma dúvida entre em contato conosco pelo campo comentários!

Será um prazer estudar junto com você!

Um grande abraço e bons estudos!

Marcus Vinícius

Marcus Vinícius é um enfermeiro dedicado e apaixonado pela área da saúde mental. Ele nasceu e cresceu em Lagoa da Prata, uma cidade encantadora no coração de Minas Gerais, Brasil. Desde cedo, Marcus demonstrou interesse em ajudar os outros e escolheu seguir uma carreira que lhe permitisse fazer a diferença na vida das pessoas. Marcus concluiu sua formação em Enfermagem pela Universidade de Uberaba em 2010, onde adquiriu uma base sólida de conhecimentos e habilidades necessárias para atuar na área de saúde. Sua determinação e dedicação aos estudos o destacaram como um aluno exemplar, e ele se formou com excelência acadêmica. Logo após sua graduação, Marcus decidiu se especializar em Enfermagem Psiquiátrica, reconhecendo a importância do cuidado e tratamento das doenças mentais. Sua busca contínua por conhecimento e aprimoramento o levou a adquirir uma expertise significativa nesse campo em constante evolução. Desde 2011, Marcus Vinícius ocupa a posição de Supervisor do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em Lagoa da Prata. Nessa função crucial, ele não apenas exerce suas habilidades de enfermagem, mas também desempenha um papel fundamental na coordenação de uma equipe multidisciplinar composta por médicos psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais. Juntos, eles trabalham incansavelmente no tratamento de doenças mentais graves que afetam a população do município. Além de sua dedicação aos pacientes e à equipe do CAPS, Marcus também se destaca por sua presença online. Ele é o criador e proprietário do canal no YouTube "Enfermagem Esquematizada", onde compartilha seu conhecimento especializado de maneira clara e acessível. Seus vídeos informativos e educacionais têm ajudado inúmeros estudantes e profissionais da área de enfermagem a aprimorar suas habilidades e ampliar seus conhecimentos. Marcus Vinícius também é responsável pelos sites www.enfermagemesquematizada.com.br e www.abcdaenfermagem.com.br, que servem como plataformas abrangentes para recursos e informações valiosas na área de enfermagem. Essas iniciativas digitais demonstram seu compromisso em compartilhar conhecimento e promover o avanço da enfermagem como um todo. Com uma carreira repleta de realizações e um compromisso inabalável com a saúde mental, Marcus Vinícius continua a desempenhar um papel essencial na melhoria da qualidade de vida das pessoas em sua comunidade. Sua paixão pela enfermagem e sua dedicação inabalável aos cuidados com a saúde mental fazem dele um profissional exemplar e inspirador.

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